Jaime Fandiño Franky

Presidente y fundador Fundación Instituto de Rehabilitación para Personas con Epilepsia FIRE.
Presidente de la Liga Colombiana contra la Epilepsia.
Profesor Distinguido U. de Cartagena
Miembro de número de la Academia nacional de Medicina de Colombia.
Miembro de la Asociación Americana de Neurocirugía
Embajador de la Liga Internacional de la Epilepsia (ILAE)
Mi experiencia docente en este aspecto de las ciencias neurológicas data desde 1964, como Profesor Distinguido de la U. de Cartagena y la práctica en epileptología por ese mismo tiempo en la Liga Colombiana contra la Epilepsia (fundador) y la Fundación Instituto de Rehabilitación para Personas con Epilepsia FIRE y la cátedra universitaria.
El médico general, con conocimientos más avanzados en epilepsia, es el primer peldaño en el tratamiento de las personas con epilepsia. Puede manejar la familia, la escolaridad y hacer el diagnóstico inicial con precisión, para orientar a niveles superiores los casos complejos (aplica la ley 1414). Por este motivo, es absolutamente indispensable darle una educación sólida en esta materia en la universidad y hacerle educación continuada toda la vida. Esto se logra con la obligatoriedad de entrenamiento en sus estudios de pregrado (contemplado en la ley 1414) y una conferencia y examen al iniciar en el año SSO (que se hacía con otros grandes aspectos de la Medicina y que debería implantarse de nuevo). Debe conocer la clasificación de las epilepsias. Los Centros de Epilepsia y Rehabilitación como los contempla la Reglamentación de la Ley 1414/10, tiene, sin embargo, la obligación de hacer este papel, si tienen atención primaria en sus organizaciones, tal como las tiene el FIRE.

 

La definición de epilepsia para este nivel es muy simple (aplicable a las enfermeras y paramédicos): Se habla de Epilepsia cuando hay antecedentes de dos a más crisis no ligadas a eventos. Es decir, que no sean signos o síntomas de  un tumor, absceso, meningitis, hemorragia, trombosis, SIDA, enfermedad degenerativa, intoxicación, alcoholismo, cisticercosis etc.). De aquí la absoluta necesidad del acceso a un escanógrafo (lo contempla la ley 1414 para los hospitales de segundo nivel) que le facilite a este médico hacer un diagnóstico aproximado o certero, con evidencia posible.  Además, para defender al médico de una demanda. Por otra parte, es fundamental que sepa hacer una punción lumbar (meningitis), con claras indicaciones e interpretación de los resultados. Además, para elevarle su autoestima, tan deprimida en los centros de salud y que es deber del Estado mejorar.

 

Medicamentos

El médico general en Atención Primaria en Epilepsia (APE) debe saber que siempre debe iniciar el tratamiento con una medicación de primera o segunda generación (fenobarbital, Carbamazepina, Fenitoína o ácido valproico). Debe conocer muy bien, además, la toxicidad (el AV, por ejemplo, puede producir ovarios poliquísticos en la mujer en edad fértil y por eso debe haber un consentimiento informado) en la sobredosis y por eso, debe tener a la mano un examen de nivel sérico de estas medicaciones (las de otras generaciones no pueden medirse en la sangre en Colombia). La primera dosis se debe dar calculando miligramos por kilo de peso, cada doce horas. El Fenobarbital debe darse una vez cada 24 horas en los adultos y en los niños hasta los 12 años, dos veces al día, dado el metabolismo más rápido que tiene los infantes.  Pero el segundo cálculo se hace por niveles séricos (cada ser humano metaboliza diferentemente las medicaciones; hay acetiladores rápidos y lentos). El primer sérico se debe pedir cuando el paciente cumpla 5 vidas medias (una vida media es el tiempo que toma la degradación de una molécula para llegar a la mitad del nivel sérico). En el resto del tiempo, debe hacerse tres veces por año, o cuando se presente una nueva crisis y la muestra se debe tomar 15 minutos antes de la medicación que sigue y no requiere estar en ayunas. En la mujer embarazada. Es conveniente hacerla 1 hora después de tomar la medicación, para saber el nivel máximo, que es el real para saber si está sobredosificada. Además, son las únicas que pueden medirse en suero (niveles séricos), El 95% de las epilepsias responden a estas medicaciones. Las de última generación: Oxcarbazepina, levetiracetam, gabapentina, Lamotrigina, Vigabatrina, Topiramato y …… no se pueden medir en la sangre y son aún de alto costo, comparado con sus efectos.

Un aspecto muy importante es tener en cuenta que la politerapia solo debe hacerla un nivel superior (neurólogo). Así que los pacientes que recidivan no deben estar en APE. Además, es conveniente saber el concepto de

Sindrome ADE (Antiepileptic Drugs Encephalopaty) Es bien sabido que las MAE bloquean canales de electrolitos como el Ca, Cl, K,Na y que alteran las corrientes post-sináptcas o disminuyen neurotransmisores. Todo esto es indispensable que funcione correctamente el cerebro con una conservación de las facultades mentales superiores. La cronicidad del tratamiento o las dosis inadecuadas, o la combinación poco vigilada de las MAE pueden producir signos encefalopáticos. Es necesario usar el Minimental Test con frecuencia.

 

Una primera crisis:
Debe diferenciar qué es una crisis focal de una generalizada. La primera lo debe llevar semiológicamente a la anatomía y función de una zona descargante del cerebro. La segunda, debe ser clara, si es primaria (generalizada de entrada) o focal que generalizó.  Siempre es importante que aprenda a prevenir la segunda crisis. Para esto, debe hacer un buen examen clínico y un fondo de ojo (hipertensión endocraneana), paresias. En el medio no especializado, debe iniciar una medicación inmediatamente y debe ser genérica de primera o segunda generación (si es focal puede iniciar carbamazepina o fenitoína (preferiblemente esta no en niños antes de la dentición), Ambas son bloqueadoras de los canales del sodio y por ende disminuyen la liberación de neurotransmisores norepinefrina, GABA, acetilcolina y serotonina.
El examen de oro.  Ante una primera crisis, sea focal o generalizada, el único examen que el médico debe pedir de inmediato, es una escanografía cerebral con contraste. Es natural que, si hay fiebre y cefalea, debe descartarse una meningitis (una P.L. debe hacerse, pero el fondo de ojo debe ser normal). El EEG nunca es de urgencia y solo complementa el hallazgo clínico; puede ser disuadido. La ley 1414 contempla que todo hospital de 2º. Nivel debe tener un escanógrafo. Puede en la reglamentación decirse que, si en una ciudad o población hay un equipo, no es necesario obligar a que haya otro.
Ante una segunda crisis el paciente debe ser enviado de inmediato a un neurólogo y en lo posible a un hospital estatal o universitario.

 

 

¿Qué es el Status Epilepticus?

 Se define como la situación en la cual el paciente hace otra crisis subintrante (seguida) o cuando persiste una crisis por más de 5 minutos. El tratamiento inicial, si no hay un especialista, debe ser una ampolla i.m.o i.v.  de Midazolan. Si no la hay, aplicar una ampolla de Diazepam (Valium R) sin diluir y luego una ampola I.V. de Fenitoina (Epamin R) de 250 mg. Disuelta en 500 cc de SS para pasar en 6 horas. Apenas despierte el paciente, seguirá con Fenitoína v.o. Se pedirá una glicemia y un C.H.y un TAC con contraste y se enviará al neurólogo o neuropediatra. Esto es válido para zonas donde no haya un especialista de primera vez.

 

Medicamentos y equipos que deben existir en el centro de salud

Fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, acido valproico, Epamin  ampollas x 250 mgr., Midazolan, ampollas. Valium  R en ampollas de 5 cc. Succionador, oxígeno y un monitor de signos vitales. Camilla de observación.

 

Guía de Engel para el tratamiento de un paciente con primera crisis.

1. Si un paciente tiene la primera crisis, puede verlo un médico general, internista o pediatra.

2. Si la crisis repite, o se descubre una lesión cerebral, debe ser remitido a un neurólogo.

3. Si en manos del neurólogo, repite la crisis, debe ser enviado a un Centro de Epilepsia
(existen servicios de epilepsia en los hospitales universitarios con servicio de neurología)

La ley 1414 obliga a usar estos centros de epilepsia.

 

Y finalmente la prevención:

El médico general debe estar capacitado para hacer campañas de prevención. Para esto, debe saber atender muy bien un parto, saber cuándo remitir la materna y saber cómo controlar una materna en preparto. Debe saber dar conferencias a la comunidad sobre la Ley 1414, que debe conocer mu6y bien. Debe hacer campañas preventivas de la cisticercosis y tratar de erradicar costumbres insanas como el aseo de los orificios naturales y el aseo de las manos y la boca, así como el alcoholismo y la desnutrición.